晕厥与类晕厥课件PPT

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晕厥的现代管理

主要内容

晕厥的定义

晕厥的分类和临床表现

晕厥辅助检查

晕厥诊断思路

晕厥的治疗策略

第一部分 晕厥定义

短暂意识丧失 (TLOC)

晕厥定义：

　突然性、暂时性、广泛性     脑供血不足

　 　　（原因）

　短暂性意识丧失，随意运动和感觉丧失

 　　　（表现）

　能自行恢复

　　　 （转归）

症状四大特点

临床症状:

自发的意识丧失

快速性

有先兆

自限性、完全恢复（与猝死的差别）

典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒

前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状

恢复期：发作之后可有短时意识浑浊，出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状

晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长

发作后检查可无阳性体征

晕厥为常见的临床症状

<18岁

军人(17-46岁）

40-59岁＊

>70岁＊

晕厥：一个严重的临床问题

Framingham研究：

     男性发生率为3％，

     女性发生率为3.5％

     75岁以上的老年人中的发生率为6％。   

   欧洲大约有 150万严重晕厥患者

   美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例

晕厥：一个严重的临床问题

 30%反复发作

 死亡率 7%

 占全部住院病人的 1- 6%

 9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死 ，一年内的死亡率为30％

 占急诊病人的 3％

晕厥：一个严重的临床问题

晕厥严重影响了患者的生活质量

是引起老年人摔伤的常见原因

用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵

将近50％ 未能明确诊断，不能给予有效治疗

晕厥冲击波: 美国的趋势

  定 义

晕厥是由各种原因所致的快速、短暂的意识丧失，能自行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。

晕厥是临床上常见的综合征，其发作时多伴有肌张力降低，总的机制是由于维持正常意识状态的多种生物调控机制之间的功能障碍所致，其最终后果为短暂的大脑低灌注。

晕厥的影响之一：发生率高

晕厥的影响之二：费用昂贵

估计美国的医院费用超过 $10 billion1

估计门诊费用超过 $470 million2

£104,285 用在 1,334 名具有晕厥编码(UK)的患者身上 (EaSyAS)3

住院：占观察费用的 67%

美国每年用于治疗老年人跌倒的费用均超过 $7 billion4

晕厥的影响之三：改变生活质量

晕厥的影响之四：可能伤及他人

反复晕厥的司机危害自己和他人的生命

医生承担着相当大的责任

深入了解当地法律和医生的职责

某些州 – 通知机动车管理部门属于侵犯隐私权*

其它州 – 则是必须报告*

若患者对即将发生晕厥获得充分的警示 – 可能被允驾车

晕厥带来的挑战

诊断

复杂

对生活质量的影响

工作

机动性 (开车)

心理

费用

每年的费用

诊断费用

第二部分 晕厥的分类和临床表现

短暂意识丧失 (TLOC)的分类

真正晕厥的原因

晕厥 病因学

仍有约1/3晕厥患者的病因不明

晕厥病因危害程度分类

非心源性晕厥

心源性晕厥

一、心源性晕厥

心电性（心律失常）

机械性（梗阻性）

（一）心电性（心律失常）

1、病态窦房结综合征

2、房室阻滞

3、起搏器相关性：起搏器功能障碍、起搏器诱发心律失常、起搏器综合征

4、室上性快速心律失常

5、室性快速心律失常

6、长QT综合征：先天性和获得性

7 、Brugada综合征

（二）机械性（梗阻性）

1、主动脉及主动脉瓣狭窄

2、肥厚型梗阻性心肌病

3、肺栓塞

4、夹层动脉瘤

5、心肌梗塞

6、二尖瓣狭窄

7、左房粘液瘤

8、肺动脉及肺动脉瓣狭窄

9、心脏压塞

10、人工瓣膜功能障碍

11、心绞痛

12、肺动脉高压

13、法洛四联症与艾森曼格综合症

二、非心源性晕厥

神经介导性晕厥：反射介导性晕厥、体位性低血压

脑血管性

代谢性

精神障碍

其他原因不明性

（一）神经介导性晕厥

1、反射介导性晕厥：血管迷走性、颈动脉窦性

2、体位性（直立性低血压）：特发性、获得性、家族性

3、与特定因素有关的反射性晕厥：咳嗽性、吞咽性、吞咽神经痛性、排尿、排便、下腔静脉综合性（仰卧位低血压性晕厥）、Valsalva动作、打喷嚏、眼-迷走神经性等等

直立性低血压

定义为站立3分钟内，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg。

很常见，尤其是老年人

机制：体位变化，血液重新分布；降低容量和血管扩张的药物；原发和继发的神经功能障碍

可无症状或伴头晕、头昏、视物模糊、心慌甚至晕厥，取卧位后血压迅速回升，意识恢复。常在餐后或锻炼后发作。

血管迷走性或血管抑制性晕厥

无力体型、直立位

青年人多于老年人

常有诱因：突发的疼痛、恐惧或不良的视觉、听觉、嗅觉刺激，尤其站立过久或运动。

常有先兆表现：面色苍白、出汗、恶心，这时应立即躺下，可避免发作。如急于站立或坐起则可再发。

表现血压下降及缓慢性心律失常：多数病人为两种表现形式（混合型），也可表现为单一血压下降（血管减压型）或单一心率减慢（心脏抑制型）

颈动脉窦过敏性晕厥

多发生于中年以上者

晕厥发作与颈部受压或颈部突然转动有关

按压颈动脉窦可诱发晕厥发作。发作时心率慢、血压低，但无恶心、苍白等前驱症状

部份病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变，如颈部淋巴结肿大、肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫等。

排尿性晕厥

多发生于青壮年男性夜间睡眠醒后起床排尿时或排尿后。发作前无前驱症状，或仅有短暂的头晕、眼花、下肢乏力感。晕倒后约1-2min自行苏醒

其机制可能为：膀胱收缩引起强烈迷走神经反射，致心脏抑制、血压下降；卧位转立位时反射性引起外围血管扩张；排尿时腹压骤减致暂时性脑供血不足。

咳嗽性晕厥

剧烈咳嗽时发作，常见于慢性阻塞性肺部疾病患者。机制可能是咳嗽时胸内压上升，阻碍静脉回流至心脏，使心输出量减低；或咳嗽时反射性地引起颅压增高，影响脑血液循环致脑缺血。

吞咽性晕厥

见于食道肿瘤、憩室、痉挛、咽喉或纵隔疾病患者。吞咽时发生疼痛或吞咽困难，食管的扩张激惹迷走神经引起心动过缓、传导阻滞等心律失常导致晕厥。发作与体位无关，多无前驱症状。

(二）脑源性晕厥

常见于高血压脑病、动脉硬化致椎-基底动脉狭窄者。大部份病人在晕厥发作时伴有眩晕、无力、呕吐、视觉障碍等症状。某些安眠镇静剂、抗抑郁剂对血管运动中枢的直接抑制也可引起晕厥。晕厥后出现局灶性神经系统体征者可能为脑血管意外。

（三）低血糖性晕厥

空腹时发生

常伴冷汗

血压无明显降低

发作时血糖<2.8mM/l

持续时间长，静注葡萄糖后缓解

（四）精神障碍

1、重症抑郁性精神症

2、癔症

第三部分 晕厥的辅助检查

（一）、常规检查

实验室检查：可不作为常规、有指征时查

心电图检查：所以晕厥者都该作。长Q-T综合征、急性冠脉综合征、SⅠQⅡTⅢ（见于急性肺栓塞）和心律失常等；起搏者应注意有否起搏或感知失灵。

Holter

心脏超声

脑电图：检出率不到2%

头部CT：检出率为4%

（二）、特殊检查

1、植入式动态心电监测Insertable Loop Recorder (ILR)

ILR 是一种植入式、可由患者或自动激活的监测系统，用于记录皮下 ECG 和下列情况的识别：

患者有临床综合症或情况，心律失常风险增高

患者出现过短暂症状，可能需考虑心律失常

ESC 指南

心电图监测 指征 Class 1

植入式动态心电监测仪为早期诊断晕厥的I类适应证

当怀疑但没有充分病因学治疗证据证明晕厥由心律失常引起的，可以将早期使用植入式动态心电监测仪的诊断方法作为临床使用的参考标准。

对那些经过综合检查仍不能明确晕厥原因或指导进行相关治疗的高危患者推荐使用植入式循环记录仪

ESC 指南

心电图监测 指征 Class 2

对那些可疑或已确诊为血管反射性晕厥，表现为频繁晕厥发作伴有外伤的患者，在进行心脏起搏治疗前，应考虑应用植入式循环记录仪以评估心动过缓在晕厥中所起的作用

2、血管神经功能的检测方法

血管神经功能受自主神经系统调节，交感神经和迷走神经张力的平衡失调是血管神经源性晕厥的重要原因。血管神经源性晕厥包括血管抑制性晕厥、体位性低血压晕厥、生理反应性晕厥等。血管神经功能的检测对血管神经性晕厥的诊断有重要价值。下列检测方法有助于血管神经源性晕厥的诊断。

1、卧位和立位血压及心率的测定

分别在立位和卧位5min后测量血压和心率：如立位收缩压下降30mmHg或平均动脉压下降超过20mmHg, 则支持体位性低血压的诊断。

起立后心率不增快，均反映自主神经系统功能失调。

有时需多次测量

2、瓦氏试验（Valsalva test）

先让病人取直立姿势，做深呼吸3次，再作1次深呼吸后屏气，然后慢慢下蹲，同时用力做呼气动作至屏不住时，突然直立。

如有晕厥先兆或晕厥发作，提示患者血管运动调节有缺陷。

3、颈动脉窦按摩检查

方法1

按摩，5-10 秒

不能压闭颈动脉

仰卧和直立的体位（在倾斜台上）

结果

3 秒停搏和/或收缩压下降50 mmHg，且症状再现 = 颈动脉窦综合征

绝对禁忌证2

颈动脉杂音，已知严重的颈动脉疾病，过去3个月中出现 CVA, MI

并发症

主要是神经性的

不足 0.2%3

通常是暂时性的

4、直立倾斜测试（HUT）

是非典型晕厥的辅助

     诊断工具

用于指导患者识别

     预兆症状

不用于治疗的评估

直立倾斜试验床

直立倾斜测试

直立倾斜测试：记录ECG和动脉内压力

5、心内电生理（EP）检查

对老年或器质性心脏病的患者具有更重要的诊断价值

对无器质性心脏病的健康患者无诊断价值

有益的诊断性观察：

可诱发的单形 VT

SNRT > 3000 ms 或 CSNRT > 600 ms

可诱发的 SVT 伴随低血压

HV interval ≥ 100 ms (特别是缺乏可诱发的 VT)

起搏引起的结下阻滞

EP的诊断限制

难于建立自发事件和测试结果之间的关联

阳性结果1

无结构性心脏病：6-17%

有结构性心脏病：25-71%

与评估快速性心律失常相比，对慢速性心律失常的有效性较低2

EPS 结果必须与临床病史一致

谨防假阳性

第四部分 诊断和诊断流程

 TLOC 诊断流程

第五部分 晕厥的治疗

晕厥跨越多个专业，不同原因的晕厥预后迥异。首诊医师有必要与有关专家一道共同为每一患者制订最佳诊疗方案。

预防跌伤

无论什么原因的晕厥，在出现先兆症状时立即采取卧位以免发作，避免诱发因素如精神刺激、疲劳、长时间站立。

缓慢心律失常性晕厥

起搏器治疗常属必须、唯一有效的方法

挽救患者生命

提高生活质量

多种档次起搏器

快速心律失常

非心律失常性的心源性晕厥

肥厚性心肌病：酒精消融、外科手术

主动脉瓣狭窄：外科手术、介入治疗

左房粘液瘤：外科手术

体位性低血压性晕厥

去除病因或诱因

避免长期卧床和突然转变体位

增加钠盐摄入量

穿齐腰的弹力袜、腹带

必要时可用盐皮质激素

血管抑制性晕厥

口服β受体阻滞剂：美多心安等，可减少发作，因此类病人系左室容量减少与心脏肾上腺素能神经张力增加而导致反射性心动过缓与血压下降之故。

反复发作伴心动过缓和心脏停搏者，可植入起搏器防止再发。

颈动脉窦过敏性晕厥

发作时可用阿托品静注，

防止复发可口服麻黄素30mg  2次/日；或溴亭50mg  2次/日。

必要是可植入起搏器。

其  他

排尿性晕厥可取坐位小便

脑源性晕厥须治疗原发病

其它类型的晕厥也主要是除去病因。

直立训练

预   后

病因：

    心源性晕厥预后险恶，易猝死

    血管抑制性晕厥虽可反复发作，但一般不危及生命

治疗：

   心律失常引起的晕厥在植入起博器后预后显著改善，粘液瘤或瓣膜狭窄性病变所致的，在成功手术后预后也可明显改善。

总   结

寻找晕厥病因：大多数可明确诊断并进行预防和治疗。

原因不明的晕厥：

     1、大于40的患者：可试行按压颈动脉窦按压

     2、年轻患者：直立倾斜试验、病史

     3、疑及心律失常：可应用植入性动态心电监测仪或可进行心脏电生理检查

预后和治疗：

     1、左心室射血分数≤30-35%的患者：常需植入ICD

     2、神经性晕厥：增加水盐摄入、避免诱发因素、认识前驱症状、直立训练等

     3、药物治疗：尚缺乏有效药物，包括β-阻断剂、丙吡胺、东莨菪碱、可乐定和5-羟色胺等。

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