腹泻病及液体疗法-临床课件PPT

简介：这是一个关于腹泻病及液体疗法-临床课件PPT.主要是简单理解腹泻的含义，病因，辅助检查和药物治疗的相关知识点等，腹泻病（Diarrhea Disease是一组多病原多因素引起的疾病，为世界性公共卫生问题，由于发病率高，对儿童健康危害极大，它是造成小儿营养不良、生长发育障碍及死亡的重要原因之一，在许多发展中国家腹泻是小儿死亡的第一位原因，故WHO把腹泻病的控制列为全球性战略。在我国，由于儿童营状况及医疗条件的改善，已使本病的死亡率明显下降，但其发病率仍然较高，尤其在条件较差的地区，为此，腹泻病是我国重点防治

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腹  泻  病

Diarrhea

病史

1岁  女孩

因“呕吐、腹泻、发热2天”于2012年11月8日入院。

2天前无明显诱因出现呕吐3、4次/日，为胃内容物，腹泻黄色蛋花汤样稀水便5、6次/日，无脓血，每次量约50ml-100ml，伴发热，体温达39.8℃，无胃寒寒战。

第1天在本院门诊拟“急性胃肠炎”予静滴“阿莫西林-克拉维酸钾、利巴韦林、西咪替丁”等治疗1天

第2天仍发热、腹泻、呕吐，胃纳差，小便量略减。

体检

T:39.8oC(肛), P:145次/分, R:40次/分, BP:79/55mmHg

神志清，精神稍软，哭时有泪，唇粘膜稍干，皮肤稍干燥，弹性尚可，咽稍红，心肺听诊无异常，腹软，全腹无明显压痛，肠鸣音8次/分，肝脾无肿大，四肢皮肤温暖。

正常婴幼儿的P、R、BP

还需哪些资料或检查来明确诊断

为什么要用“西咪替丁”。

辅助检查

1、大便常规检查、轮状病毒抗原检测

2、血常规、CRP

4、电解质、肝肾功能、心肌酶

5、大便培养

西咪替丁治疗秋季腹泻

H2受体阻断剂，本类药物对以基础胃酸分泌为主的夜间胃酸分泌有良好的抑制作用。为治疗十二指肠溃疡的首选。

西咪替丁治疗秋季腹泻

西咪替丁（甲氰咪胍）：可阻止肠上皮肥大细胞、嗜铬细胞释放组胺和5-HT，而使胃肠蠕动减慢，有利于肠道上皮细胞的修复作用，促进病变细胞功能成熟，使肠道吸收功能提高，同时可降低肠道黏膜细胞CAMP水平，从而减少Na、K离子和水的分泌，促进钠水吸收。西咪替丁能直接增强吞噬细胞功能，直接抗病毒或抑制病毒复制的作用。[参考文献：陈中冬 西咪替丁治疗秋季腹泻临床分析]

辅助检查

大便常规检查：镜检无异常；

轮状病毒抗原检测：阳性。

血常规: HB114g/L, WBC7.9*109/L, N67%, L26.5%, CRP 10mg/L

电解质：钠137mmol/L,钾4.25mmol/L；

肝功能、肾功能心肌酶无明显异常。

患儿考虑初步诊断；鉴别诊断治疗方案

初步诊断

患儿1岁，秋冬季发病，发热、呕吐、蛋花样稀水便的动态演变，轮状病毒抗原监测阳性，可诊断为：轮状病毒肠炎

据患儿腹泻量、纳差、小便略减少，体检神志清，精神稍软，哭时有泪，唇粘膜稍干，皮肤稍干燥，弹性尚可，咽稍红，心肺听诊无异常，结合辅组检查钠137mmol/L,钾4.25mmol/L判定患儿有轻度等渗性脱水。

典型的蛋汤样稀水便

鉴别诊断

大便无或偶见WBC者为侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别

生理性腹泻：多见于6月以内的婴儿，出生后不久即出现腹泻，常伴湿疹，除大便次数增多外无其他症状。

导致小肠消化吸收功能障碍的各类疾病：如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点行粪便酸度、还原糖试验、过敏原测定定进行鉴别

鉴别诊断

大便有较多WBC者，表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，仅凭临床表现难以区别，需要大便培养、细菌血清型等检测加以鉴别。

细菌性痢疾：常有流行病学史，起病急，全身症状重。大便次数多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞、吞噬细胞，大便培养有痢疾杆菌可确诊。

坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、呕吐频繁，高热、大便暗红色糊状，可有典型赤豆汤样血便，常伴休克，腹部立卧位X片示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽肠壁积气等。

治疗

治疗原则

调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染；迁延慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法

思考：要不要禁食？用不用止泻剂？

急性腹泻的治疗

饮食疗法，患者属1岁婴儿，处于第一生长高峰，对营养的需求量较高，且患儿因侵袭性肠炎丢失蛋白增加等因素使得营养需求增加，若限制饮食过严或者禁食易造成营养不良，并发酸中毒。若无严重呕吐，因强调继续饮食，满足生理需要以及补充疾病消耗。病毒性肠炎多有继发双糖酶缺乏，疑似病例可停乳，改为豆类、淀粉代乳品，或去乳糖配方奶粉，待疾病转归后宜加强营养。

急性腹泻的治疗

纠正水、电解质及酸碱失衡

轮状病毒腹泻为自限性疾病，数日后呕吐暂停，腹泻减轻，不喂乳的患儿恢复更快，自然病程越3-8天，少数较长。患儿大便次数多、量多、水分多，常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。

因本病呈自限性，且目前无特效抗病毒药物，而腹泻与脱水、营养不良互为因果，因此饮食治疗与纠正水钠紊乱在本病治疗中更为重要。

营养不良的儿童患腹泻时的死亡率是正常儿童的4倍

婴幼儿脱水判断标准

皮肤黏膜干燥程度

皮肤弹性

前囟眼窝凹陷程度

末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）

皮肤弹性下降

儿童体液平衡的特点（%）

判断脱水

腹泻黄色蛋花汤样稀水便5、6次/日，每次量约50ml-100ml，第2天仍发热、腹泻、呕吐，胃纳差，小便量略减。P:145次/分, R:40次/分, BP:79/55mmHg

神志清，精神稍软，哭时有泪，唇粘膜稍干，皮肤稍干燥，弹性尚可，咽稍红，心肺听诊无异常，腹软，全腹无明显压痛，肠鸣音8次/分，肝脾无肿大，四肢皮肤温暖。

脱水的分类

根据脱水后渗透压的不同，脱水分为三种：等渗、低渗、高渗性脱水。

等渗性脱水为儿科常见脱水，多见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。失Na=失水。

血钠在130-150mmol/L之间。

特点：循环血量及间质液减少，血液浓缩，细胞内液无变化。

脱水的分类

低渗性脱水

常见于营养不良的患儿伴腹泻

失Na>失水，血钠<130mmol/L

特点：脱水症状严重，容易发生休克

细胞外液减少，渗透压降低——水向细胞内转移，脑细胞水肿（头痛、嗜睡、昏迷、抽搐）——细胞外液进一步减少——血容量明显减少——休克

脱水的分类

高渗性脱水

常由于医源性引起，大量输入高渗液。

失钠<失水，血钠>150mmol/L

特点：在失水量相同的情况下，脱水症状较轻。

酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒

吐泻时丢失大量碱性肠液。

进食少，热量不足，脂肪分解增加，产生大量酮体。

血容量减少，血液浓缩，组织缺氧——无氧酵解增加，乳酸堆积。

脱水，肾血流减少，肾排酸能力下降。

代酸时：轻度无明显症状，重时患儿精神不振，呼吸深快，呼气有酮味。

电解质紊乱

急性腹泻主要以低钾为主，同时合并低镁、低钙。

血清钾低于3.5mmol/L即为低钾，主要由于呕吐腹泻丢失大量胃肠液；进食少，摄入不足；肾的保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍有排钾。

低钾血症

低钾的临床表现

临床表现和细胞内、外钾缺乏的严重程度相关，更主要的是取决于低血钾发生的速度。

(1)、神经肌肉系统 表现为精神不振，神经、肌肉应激性减退。骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重时呼吸肌肉受累。

(2)、消化系统 缺钾可引起肠蠕动减弱，轻者有食欲不振、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠梗阻。

(3)、心血管系统 低血钾时一般为心肌兴奋性增强，可出现心悸、心律失常。严重者可出现房室阻滞、室性心动过速及室颤，最后心脏停跳于收缩状态。

治疗——补液

常用液体

非电解质溶液：5%葡萄糖溶液

                             10%葡萄糖溶液

           葡萄糖进入机体后氧化成水和二氧化碳，被认为是无张力溶液；用以补充水和能量。

电解质溶液：

NS：为等渗液（不可大量应用，防止高氯）

治疗——补液

3%Nal：用于纠正低钠血症。

5%碳酸氢钠（NB）：用于纠正酸中毒，稀释3.6倍后为等渗透液体。

10%氯化钾：配置成混合溶液后，用于预防和纠正低钾。

补钾原则：1、不宜过浓(浓度不超过0.3%);2、不宜过快（不超过20mmol/h）;3、不宜过多（成人每日不超过5g；小儿0.1~0.3g/kg体重）；4、不宜过早（见尿后补钾）。

治疗——补液原则

口服补液盐适用于轻、中度脱水，补液量：轻度50-80ml/kg，中度80-100ml/kg，少量多次服用，8-12h补足累计损失量。有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。

静脉补液适用于中度以上脱水，或呕吐、腹胀的患儿。

静脉补液原则:先快后慢，先浓后淡，见尿补钾，抽搐补钙。

治疗——第一天补液

补液总量=累计损伤量+继续损失量+生理维持量

治疗——第一天补液

液体种类的选择

高渗脱水：1/3张含钠溶液

等渗脱水：1/2张含钠溶液

低渗脱水：2/3张含钠溶液

若临床判断脱水类型有困难，可先按等渗处理

治疗——第一天补液

补液的速度

对于重度脱水有明显周围循环障碍可快速扩容

    20ml/kg等渗含钠液  30-60分钟快速输入

累计损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始。

    补液量及总类的选择取决于脱水性质和程度

    8-12h内输入，约8-10ml/kg·h

治疗——第一天补液

补液维持阶段

纠正脱水后，补充继续和生理需要量速度宜减慢

    补充量=总量-累计损失量

    液体选择：1/3-1/2张含钠液

   12-16h内补完，约5ml/kg·h

此时若患儿呕吐、腹胀缓解，可适当使用ORS。

治疗——纠酸

因输液后循环和肾功能改善，轻度酸中毒可自行纠正。也可根据临床表现及血气结果加用NB纠正。

对重度酸中毒患儿可1.4%NB扩容，兼有补液和纠酸的作用

5%NB 5ml/kg或者1.4%NB 20ml/kg均可提高HCO3- 5mmol/L。

治疗-纠正电解质紊乱

补钾：1、不宜过浓；2、不宜过快;3、不宜过多；4、不宜过早。

补钙：出现低血钙或者抽搐时

   静注：10%葡萄糖酸钙+葡萄糖稀释

              1-2ml/kg，小于10ml

补镁：低镁者用25%硫酸镁按0.1mg/kg im q6h。

治疗——第二天补液

主要补充生理需要量和继续损失量

        生理需要：60-80ml/kg 1/5张

        继续损失量：按实际情况估算

        速度：12-24h内匀速滴入

注意继续补钾和纠酸

治疗——合理用药

抗生素治疗

病毒性肠炎——水样便腹泻患者（约占70%）为病毒性感染，不用抗生素

细菌性肠炎——粘液脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，早起应用抗生素，再根据大便细菌培养和药敏试验结果调整用药。

微生态疗法——调整和恢复肠道正常菌群。

非感染性因素的腹泻，应用助消化药物。

治疗——合理用药

黏膜保护剂——吸附病原和毒素，增强黏膜屏障的作用。如蒙脱石粉

止吐药物——吗丁啉、西沙必利。

一般不用止泻剂，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。

腹泻病的预防

合理喂养，提倡母乳喂养，合理添加辅食。

生理性腹泻避免不适当的药物治疗。

养成良好的卫生习惯。

感染性腹泻的患儿，尤其是大肠杆菌、鼠伤寒沙门俊、轮状病毒肠炎的传染性强，集体机构如有流行，应积极治疗，妥善消毒隔离。

避免滥用抗生素，特别是广谱抗生素。

接种轮转病毒疫苗（尚待研究）。

练习题

婴幼儿时期为什么容易发生腹泻？

练习题

小儿腹泻发病率高的年龄组是

A：3月内

B：3-5月

C：6月-2岁

E：5岁-6岁

练习题

符合小儿中度等渗脱水的是

A：失水量占体重6%，血钠155mmol/L

B：失水量占体重3%，血钠135mmol/L

C：失水量占体重7%，血钠120mmol/L

D：失水量占体重8%，血钠140mmol/L

E：失水量占体重11%，血钠140mmol/L

练习题

6.5kg婴儿中度脱水，累计损失量最多补

A:500

B:550

C:600

D:650

E:700

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