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上消化道出血病例讨论PPT

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上消化道出血病例讨论PPT

上消化道出血病例讨论PPT

简介:这是一个关于上消化道出血病例讨论PPT,来自重庆医科大学附属第一医院普外科王严庆,主要是了解上消化道出血的诊断和处理,治疗要点等,欢迎点击下载哦。 消化道出血是临床常见病,常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。

上消化道出血病例讨论PPT是由星星PPT用户ppt上传提供的疾病PPT类型素材,上传时间为2016-04-11,本页面网址为http://www.cnd8.com/ppt/2015122713225.html

上消化道出血的诊断和处理 重庆医科大学附属第一医院普外科  王严庆
一、概念 1、上消化道:包括(口腔)食管、胃    十二指肠、空肠上段和胆道。                       2、上消化道病变引起的大量出血:    一次出血量>800ml,占循环血量的20%以上,休克。
3、诊断、治疗重点        1)把握出血情况的严重程度;2)保持循环动力学的稳定;   3)正确诊断出血来源;      4)及时正确的处理。
二、临床表现                取决于出血速度、出血量、出血部位。
1、呕血(hematemesis)      有此表现者必有黑粪或血便。                 1)食管、胃底静脉曲张破裂出血:    部位高、出血急、量大;       2)胃内病变:胃溃疡、胃癌等;3)十二指肠球部出血:溃疡。
2、黑便(melena)或称柏油样便(tarry stool)                                    血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁,并被细菌分解有恶臭。
 3、血便(hematochezia)     如果出血很急、量大,便出的血可呈暗红甚至鲜红色。
三、病因学及               各种疾病的出血特点                         
(一)常见原因:           1、胃、十二指肠球部溃疡   我国约占50~60%;   [十二指肠球后溃疡:出血率可高达40~70%,为球部溃疡的2~4倍。]   出血特点:急,但一次出血量常<500ml,较少发生休克,多可自行停止。
                胃溃疡内镜像 左:胃溃疡活动(A1期)    右:胃溃疡活动(A2)期
胃溃疡内镜像 胃溃疡愈合(H1)期
2、门脉高压症    约占25%(文献报道5.9~24.7%)   出血特点:来势凶猛、出血速度快、量大,迅速发生休克。常难以自止。          左侧门脉高压症:少见,脾静脉闭塞导致脾脏肿大、肝脏及肝功能正常、胰腺炎病史。
门静脉与腔静脉的侧支吻合
3、急性胃粘膜病变       (acute gastric mucosal lesion)     又称应激性溃疡或糜烂性胃炎,   约占5%。
病因:                      ①中枢神经病变:Cushing溃疡; 大面积烧伤:Curling溃疡; ②服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛;      ③长期应用肾上腺皮质激素; ④酗酒
病理:                      多发浅表溃疡或糜烂,胃粘膜可有弥漫性充血、水肿,少数溃疡可深而小,常同时累及十二指肠,除出血外还可导致穿孔。        出血特点:弥漫性小量渗出性出血,较少发生大量出血,去除病因和药物治疗后迅速痊愈。
4、胃肠道肿瘤               胃癌:最常见,溃疡型胃癌出血多见;                     胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤;            胃恶性淋巴瘤;                    出血特点:少量出血导致贫血,大出血较少见;                        食管癌:很少引起呕血,除非很晚期,持续大出血几乎没有。
溃疡型胃癌
5、十二指肠憩室                好发于降段内侧,乳头附近,憩室炎引起出血。
6、胆道大出血             胆道回虫、肝内胆管结石所至肝内胆管局限性化脓性胆管炎;肿瘤或动脉瘤;外伤。
  球部以下部位出血特点:以便血为主,一次出血量常约200~300ml,一般无呕血;   胆道出血常呈周期性发作,1~2周出血一次;很少发生休克。
 (二)少见原因:          1、Mallory-Weiss综合征:为剧烈恶心、呕吐致食管、胃交界处附近粘膜撕裂伤出血。
[Mallory-Weiss综合征     1929年Mallory和Weiss对4例死于上消化道出血患者尸检时发现,主要指单纯贲门/食管下段撕裂或者联合撕裂,系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门-食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。近年来,由于胃镜应用,Mallory-Weiss综合征诊断率显著提高,占上消化道出血的3%~15%,成为较常见原因。凡有频繁呕吐,或腹压突然增加的诱因,继之发生呕血者,应高度疑及本病。行紧急胃镜检查可确诊,内镜下常见活动性出血,约25%的患者内镜检查时出血已停,裂口多数在72h愈合。确诊后,应用洛赛克,H2受体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药,也可内镜下治疗、止吐。内科治疗多数能治愈,无效者应及时手术治疗。] 文献:尹朝礼.上消化道出血的少见病因及其诊断方法[A].见梁扩寰,主编.内科医师进修必读.第2版.北京:人民军医出版社,1998:289~293.
 2、Zollinger-Ellison综合征(三联征):              ①暴发性消化性溃疡,手术切除后反复发作;            ②高胃液分泌; ③胰岛细胞瘤,非β细胞性。胃内存在顽固性溃疡导致出血。
  1955年Zollinger-Ellison二氏首先报道;1956年Eiseman和Maynard正式命名为Z-E(卓-艾)综合征;   1960年Gregory从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出gastrin样物质,以后判定为gastrin,而将这一综合征称为胃泌素瘤(gastrinoma)。
 3、Dieulafoy(杜氏)溃疡:   约占上消化道出血的0.2~2%。    1898年Dieulafory首先报道;多发生于胃体中、上部,溃疡浅而小,周围粘膜无显著病变;溃疡底部可见到小、细动脉显露,可突然大出血。其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下,因系动脉出血,出血突然、量大、常致休克。
4、消化道血管畸形    粘膜下血管瘤:海绵状、蜿蜒状。破裂:突发性大量出血,常致休克。
四、诊断                    1、出血严重程度的推断    1)综合判断:生命体征血压、脉率、呼吸,尿量,中心静脉压,红细胞比积值,血红蛋白量,及其变化。
  2)5 P表现:            苍白(pallor)            虚脱(prostration)       冷汗(perspiration)      脉搏扪不到(pulselessness) 呼吸功能不全(pulmonary deficiency)
  3)休克指数:           休克指数=脉率÷收缩压(mmHg)正常约为0.5。               休克指数=1.0时出血量约1000ml;休克指数=1.5时出血量约1500ml;休克指数=2.0时出血量约2000ml。
  4)失血性休克重症度分级(宫崎正夫)                 (1)休克前期(preshock)           失血量<15% (750ml或略少); 血压正常,脉率正常或稍快<110 ,Ht42,CVP正常,尿量正常或略少,无症状或精神不安, 头晕,站立时眩晕,皮肤冷。
(2)轻症休克( mild shock) :     失血量 15~25% (1250ml),血压 90~100/60~70mmHg,脉率增快 100~120,Ht38,CVP低下,尿少,     四肢冷感,手足冷,冷汗,倦怠, 苍白,口渴,头晕至精神萎靡。
(3)中度休克(moderate shock):                    失血量25~35%(1,750ml),血压 60~90/40~60mmHg,脉压减低,脉率显著增快>120,Ht34 ,CVP显著低下,尿少 >5ml/hr,情况不稳定,苍白,唇甲褪色,毛细血管充盈试验(capillary blanching test) (+)
(4)重度休克(severe shock):    失血量35~45%(2,250ml),血压 40~60/20~40mmHg,脉率>120,触摸困难,Ht<30,CVP 接近0 ,无尿;意识不清,极度苍白,紫绀,末梢冷却,反射低下,虚脱,呼吸短促;
(5)危笃休克(profound shock)   失血量>45%,血压40~0mmHg,脉搏扪不清,Ht10~20,CVP≒0,无尿;       昏迷,虚脱,斑点状紫绀,下颌呼 吸,向不可逆休克移行。
5)我国教科书失血性休克重症度分级 (1)休克代偿期(轻度休克):       神志:清楚,痛苦表情,精神紧张;口渴, 皮肤:开始苍白、发凉, 脉率:正常或稍快<100次/分, 血压:收缩压正常或稍高、舒张压增高,脉压缩小, 体表血管:正常, 尿量:正常, 估计失血量<20% (800ml以下);
(2)中度休克:       神志:尚清楚,表情淡漠; 很口渴, 皮肤:苍白、发冷, 脉率:100~120次/分 血压:收缩压90~70mmHg,脉压小, 体表血管:浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓, 尿量:减少, 估计失血量:20~40% (800~1600ml)。
(3)重度休克:       意识:模糊,甚至昏迷; 非常口渴,可能无主诉, 皮肤:显著苍白、肢端青紫;厥冷,肢端更显著; 脉率:速而细弱,或扪不清; 血压:收缩压在70mmHg以下或测不到, 体表血管:浅静脉塌陷,毛细血管充盈非常迟缓, 尿量:尿少或尿闭, 估计失血量:40%以上 (>1600ml)。
2、出血来源的诊断          1)病史  消化性溃疡:长期餐后性节律性周期性上腹疼痛病史;肝炎病史;                  口服水杨酸类药物;          长时应用肾下腺皮质激素史;  过去的有关检查资料。
2)体检 (1)肝硬化门脉高压:黄疸,蜘蛛痣,肝掌,腹壁皮下静脉曲张,肝、脾肿大,腹水等;                (2)化脓性胆管炎:右上腹痛和压痛、寒战高热、黄疸。                 3)化验   肝功、血氨、溴磺酞钠试验:对诊断肝硬化门脉高压出血有价值。
4)影象学 (1)B型超声:肝硬化:肝脏包膜不平,门脉增宽(正常≤12mm),肝静脉变细、不规则,脾大;                           (2)CT及MRI:与B型超声意义相同且更准确;                               (3)上消化道气钡双重造影:应在出血控制后进行,可发现食管、胃底静脉曲张和溃疡征象。
(4)动脉造影:数字减影造影能查出0.5ml/min速度出血的部位,是小肠血管病变出血的首要诊断手段。并可通过动脉插管采用微输液泵注射Vasopressin,以0.2~0.4U/min速度连续注射止血。
  5)内镜  紧急内镜检查,可在直视下迅速查明出血的部位和病因,并进行治疗。
五、治疗                   1、紧急处理                        1)避免血液误吸,采取侧卧位或头向侧方;                            2)吸氧;                        3)建立通畅的静脉通道,输液、输血、监测中心静脉压;                 4)按失血性休克进行输血补液治疗:平衡盐液︰全血 = 2~3︰1,使收缩压维持在90mmHg,脉率<100,红细胞比积>30%;
5)去甲肾上腺素:一次量≤10mg,加在冷开水50ml中口服,或经胃管注射,4~6小时后重复;                 6)监测生命体征。
2、门脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血的进一步治疗  应根据肝功能情况选择治疗方法。
     表2  肝功能的Child分级              肝功能检查及临床 A级    B级    C级                ﹡血清胆红素值(mg%)<2.0 2.0~3.0  >3.0   血清白蛋白值(g%)   >3.5 3.0~3.5  <3.0   腹水                无   容易消退 不易消退  脑病                无     轻度    重度  营养状况            优      良     不良  ﹡此项不适用于胆汁性肝硬化
1)肝功能差的病人,Child C级:(1)血管加压素(Vasopressin)使门脉压下降,用法:首剂20U+5%葡萄糖液200ml,iv,滴注20~30分钟滴完,以后以0.1~0.4U/min的速度连续滴注。但有心肌损害及肾功能不全者禁用。与硝基甘油合用可抑制其损害心脏和肾脏的副作用。 
(2)Sengstaken-Blakemore三腔管    适用于门脉高压出血的临时紧急止血。                          用法:经鼻孔放入胃内,先使胃囊充气,适当牵拉后再充气食管囊 ,约85%的病人可获止血效果。每3小时将食管皮囊放气一次,观察出血是否停止,希望只用24小时,以后采取其它止血法。
(3)经纤维内镜注射硬化剂(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)        本法对食管静脉曲张破裂出血有效,而对胃底静脉曲张破裂出血无效;止血有效率达90%以上。
①曲张静脉内注入:           常用硬化剂5%油酸氨基乙醇(ethanolamine oleate);穿刺后负压抽吸,确认回血后注入硬化剂5~10ml;一次注射总量应<0.5ml/kg,注射后1~6小时形成血栓。
②曲张静脉周围注入:常用硬化剂5%鱼肝油酸钠,在曲张静脉两侧粘膜下层各注入1ml使其隆起而将曲张静脉埋没,再在其口侧、肛侧各注入1ml,一次注射硬化剂总量应<20ml。    注射后可有短暂发热,胸痛,食管溃疡、狭窄,纵隔炎,血尿等,应注意。
(4)经内镜出血静脉结扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)                         1988年Stiegmann倡用,被认为是食管静脉曲张治疗方法的突破性进展。此法比注射硬化剂更有效而并发症更少,内镜尖端有一“o”形橡皮环套扎器,将曲张静脉套扎。使曲张静脉血栓形成、闭塞,坏死脱落。
(5)生长抑素类药物,近年发现可有有效降低门脉压:         ①天然生长抑素 somatostin ,为14个氨基酸的多肽,有多种生理功能,半衰期短,仅2~3分钟。   用法:250ug iv 推注,继之250ug/hr连续静脉滴注,维持2~4天;
②善得定sandostatin,又称Octreotide,系人工合成的8肽环化物,保留了天然生长抑素的4个主要氨基酸及其生物活性,半衰期11/2小时,用法:25~50ug/hr iv 滴注,或100ug皮下注射q6h,连续2~4天。
(6)1984年Lebrec报告 β受体阻滞剂propranolol(普萘洛尔,心得安)一次剂量可降低心率25%,可减少再出血发生率。以后的研究认为β受体阻滞剂可使再出血发生率降低20%。
2)肝功能良好的病人,Child A级:                      积极采取手术治疗。尽量缩短观察时间,以免继续出血导致休克、肝功能进一步损害。
  (1)贲门周围血管离断术: 能完全阻断食管、胃底曲张静脉的反常血流,达到确切止血的目的,操作较为容易。离断的贲门周围血管应包括以下4组:①冠状静脉;②胃短静脉;③胃后静脉;④左膈下静脉;
左侧门门脉高压症:大出血时因肝功能正常,应紧急手术;术中诊断要点为:脾大,胃底静脉、胃冠状静脉、胃网膜静脉扩张,胰腺慢性炎症或假性囊肿形成;而肝脏正常、肠系膜静脉不扩张。行脾切除术,但常因脾门与小网膜周围有丰富的侧支循环以及脾与胰腺间粘连,手术较困难,术后一般不再出血。
(2)经颈内静脉肝内门体静脉分流术(transjuguar intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)     系经皮从颈内静脉在肝实质内造成门脉与肝静脉间的分流,降低门脉压。要求操作熟练。
存在问题:术后脑病发生率高;如何保持分流通道长期通畅,尚待努力(现时采用记忆金属支撑架)。
(3)肠系膜上静脉-腔静脉分流术(mesocaval shunt)         适应证:门奇静脉断流术后再出血、肝功能尚好的病人。优点:操作较为容易,分流效果确实,术后肝性脑病发生率较门腔静脉分流术低;
操作要点:①寻找肠系膜上静脉干、 “外科干”,即从亨利氏干(结肠上右静脉与胃网膜右静脉的共干)注入处以远至回结肠静脉分出处之间的一段肠系膜上静脉干,长度1.5~6.0cm,游离“外科干”;
②显露下腔静脉:显露下腔静脉前壁约5cm长一段,外膜分净,该段与外科干位置相当,恰在亨利氏干远侧切断外科干,近心端结扎远心端凑向下腔静脉;      ③吻合:                    ④肝脏活检术。
 3)肝功能属于B级的患者:一般宜采用保守治疗,待出血停止后进行一段时间保肝治疗,再行手术干预。
    无论采取什么止血法,肝硬化病人由于手术打击和消化道内大量积血,均促使肝性脑病发生,术后保肝治疗和保护肾功能对预后至关重要。
3、胃、十二指肠溃疡大出血    1) 保守治疗:年轻患者、病程较短的十二指肠球部溃疡、初次出血者,采取保守治疗出血多可自行停止,以后行内科治疗(药物治疗:略)。
 2)内镜直视下止血: 适应症:消化性溃疡出血                   (1)注射药液止血:             药液配方:                       A液2.5Mol NaCl 20ml + 肾上腺素1mg               B液  蒸馏水    20ml + 肾上腺素1mg          A液与B液以1∶3容积混合,含肾上腺素0.05mg/ml。
注射方法:                        行紧急内镜检查,将内镜配套的注射针头露出长度调节为3~4mm,在溃疡出血灶近旁刺入粘膜下层注入药液,1处3ml,共3~4处,总量<15ml,一般可立即止血;
(2)微波电凝:直视下以针状电极刺入出血点,压迫并进行充分凝固。也可在内镜下行激光照射。 (3)喷洒孟氏液:适用于急性胃粘膜病变。孟氏液(Monsell‘s solution),即碱式硫酸亚铁溶液,分了式Fe4(OH)2(SO4)5,遇血则凝;常用浓度为25%、50%或100%;总量≤20ml。     孟氏液可引起胃痉挛,尚无很好对策,应加以注意。
3)手术治疗:胃大部切除术。     达到止血、治疗溃疡病两个目的。     下列情况出血难于自止,应行手术: (1)出血迅猛,短期内出现休克; (2)6~8小时输入中等量血液(600~800ml)情况仍未能稳定; (3)内科治疗过程中发生大出血; (4)有类似大出血往史; (5)年龄>45岁(尤其是>60岁)、病史长、伴有动脉硬化者。
  十二指肠球部溃疡大出血行胃大部切除术时: 应尽可能切除溃疡而不应旷置,无法切除时应切开球部前壁,缝扎溃疡的出血点,而不应作单纯幽门窦粘膜剥脱的胃大部切除术(Bancroft-Plenk手术)。
附:保留幽门-胃窦浆肌瓣的胃大部切除术(PAFPG)     我国学者晏才杰首创,较好地解决了毕氏胃切除术的倾倒、返流及潴留等三方面的问题,胃十二指肠通路的重建更符合生理,在十二指肠溃疡缝扎止血后亦可采用。
    操作要点:保留胃迷走神经的前、后支,游离和保留胃窦浆肌瓣,其小弯侧长度为距幽门环9cm,大弯侧距幽门环2cm,切开浆肌层,在粘膜下层分离,到幽门环开始切断粘膜;关闭残胃小弯侧,留大弯侧4cm与幽门环粘膜断端和肌层吻合,浆肌层覆盖缝固在残胃小弯侧。
4、胃癌:   初步止血后应行根治性胃大部切除术。 5、杜氏溃疡:   切开胃壁探查,明确诊断后行缝扎止血。 6、胆道大出血:   保守治疗无效时行胆道探查;   术中胆纤镜检寻找出血点;   肝叶切除;   肝固有动脉栓塞疗法。
6、全身性疾病: 1)尿毒症:胃肠道粘膜弥漫性炎症、糜烂; 2)白血病:肿瘤浸润、血小板减少、凝血机制障碍,以及多次化疗的毒副反应; 7、不明原因的上消化道出血:    可行诊断性剖腹探查,寻找出血原因,进行手术止血。
  谢谢           王严庆 2001年1月28日上午写完,            3月31日成课件,4月5日修改完成。 2003年8月10日再修改.

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